同意書(未成年の方へ)

未成年の方で診察、治療をご希望の場合には保護者様の同意が必要となります。
保護者様と一緒にご来院いただくか、保護者様のご来院が難しい場合には
同意書に必要事項をご記入の上お持ちください。

同意書PDF

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