​
​
ホーム > ご予約

カウンセリング予約

記入時のご注意

  • 英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入して下さい。
    （必須）は、入力必須項目です。すべて入力して下さい。
  • 送信後に受付完了メールを自動配信致します。メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。恐れ入りますが、再度ご入力願います。
  • このサイトはジオトラストにより認証され、デジタルIDによるSSLセキュリティに対応しています。SSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護され、送信内容を第三者に読み取られることなく安心して送信できます。

ご予約フォーム

メールアドレス（必須） （半角英数）

あなたのメールアドレスをご入力下さい。

確認のため再度ご入力下さい。
氏名 （全角）
ふりがな （ひらがな）
ニックネーム（必須） （全角）
好きなネームを自由にご記入下さい。
年齢（必須） 歳（半角）
性別（必須） 　
郵便番号 〒  -  （半角） 
都道府県（必須）
住所 （全角）
電話番号（必須）  -   -  （半角）
ご相談内容
資料請求 　
メールマガジン配信 　
ご希望の日時をお選び下さい。（必須）
  • あなた様のご希望をご記入下さい。
  • 本日より2日後の日時でお願いします。
  • 当院より電話連絡可能な方に限ります。
  • 電話連絡での確認が取れました時点で、ご予約日の正式決定とさせて頂きます。予めご了承下さい。
第1ご希望日 月　 日　 時
第2ご希望日 月　 日　 時
第3ご希望日 月　 日　 時
日時についてご希望があればご自由にお書き下さい。
当院への来院は今回が初めてですか？(必須) 　 　
相談内容によっては、当日、手術又は施術を希望されますか？(必須) 　 　
当院を知った理由を下記の中からお選び下さい。(必須)（複数選択可）

※雑誌広告・フリーペーパー・その他を選んだ方で具体的な名前が分かる方はご記入下さい 雑誌名 : フリーペーパー名 : その他 :

送信される前にもう1度お確かめください。

■注意事項

ドメイン指定受信をされている方は、「katoclinic.jp」を受信設定して下さい。
受付完了メールが届いていない場合は、誠に恐れ入りますが、
お電話にてご連絡頂けますようお願いいたします。

【返信先をフリーメールアドレスをご記入の方へ】

当院では必ず全てのメールに返信を行っております。
フリーメールアドレス（gmail・mail.yahoo・hotmailなど）の場合
当院からのメールが届かない可能性がございますので
２～３日経っても返信がない場合には別のアドレスで再送をお願い申し上げます。
また返信が届いていない可能性があります場合には
当院よりお電話をさせていただくこともございますので予めご了承ください。

東京院　詳しくはこちら
東京院地図
大阪院　詳しくはこちら
大阪院地図
English ???????ȑ? width= ???????ɑ? class= ?؍??? class=